TRASTORNO DE DÉFICIT DE LA ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD.
Psic. José Luis Maldonado Román
Ensayo elaborado para el Máster Universitario “Psicopatologìa y Salud” de la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) de Madrid España en 2004, reelaborado en octubre de 2005 con un agregado en pié de página en febrero de 2007 para la materia de Psicopatología y Psicoterapia Infantil, noveno semestre, de la Escuela de Psicología de la UNICACH, Tuxtla Gutiérrez, México.
Antecedentes y Modelos Teóricos.
Lo que hoy conocemos como Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) fue definido anteriormente y de manera muy difundida como Disfunción Cerebral Mínima (DCM), una de las razones que determinaron en su momento el rechazo a este último término fue la connotación etiopatogénica vinculada directamente a una irregularidad en el funcionamiento del Sistema Nervioso Central.
No obstante, en la actualidad el TDAH también presenta algunos problemas, sobre todo en cuanto a una definición precisa y “fija” del concepto de Hiperactividad lo cual ha determinado diferencias sustanciales en cuanto a su estudio e investigación, además de una contaminación de los resultados en diversos países, sobre todo en EE.UU. y Gran Bretaña, lo cual no extraña en los estudios de corte positivista, no obstante hay que resaltar que los últimos modelos teóricos lograron de una u otra manera diferenciar el TDAH del Retraso Mental.
Los primeros registros al respecto los encontramos en lo que en un primer momento se denominó Lesión Cerebral Mínima allá por los años cuarenta en los EE.UU. a través, principalmente, de Strauss.1 La propuesta de este autor intentaba diferenciar a 2 tipos de sujetos menores: a) aquellos que presentan lesión cerebral grave, acompañadas de varias alteraciones, y b) un grupo de menores con “daño cerebral mínimo”, a los que en su momento se les denominó también Disléxicos, con el inconveniente de que en este grupo se incluyeron una mezcla de signos y síntomas relacionados con alteraciones conductuales, cognitivas, perceptivas y de rendimiento escolar.
En los años sesenta se le sustituye con el término de Disfunción Cerebral Mínima, que si bien conserva las dificultades ya señaladas en la anterior designación (alto número de combinaciones de síntomas y persistencia en la etiología basada en alteraciones del sistema nervioso central), con este nuevo término se enfatiza que las principales manifestaciones de este trastorno son las alteraciones en el aprendizaje, creándose así las condiciones para que la DCM y los trastornos del aprendizaje se consideraran como equivalentes.2
El Síndrome Hipercinético es el concepto que dominará posteriormente en los años setentas y lo que podríamos considerar como relevante es la separación que se da respecto de los problemas de aprendizaje, situando a estos últimos como síntomas asociados o secundarios y enfatizando a la hiperactividad, distraibilidad, impulsividad y Excitabilidad como los síntomas principales de este cuadro.
Finalmente el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) surge por efecto de 2 líneas de trabajo: los estudios realizados sobre déficit de atención en Canadá, y por otro lado, el énfasis en el DSM-III al déficit atencional como síntoma esencial junto con la Impulsividad y la Hiperactividad para su diagnóstico. Es importante señalar en cuanto al Diagnóstico Diferencial del TDAH, que el DSM-III diferencia la Hiperactividad propia de la edad (p. ej., no antes de los 3 años de edad); del retraso mental; de los trastornos del desarrollo o del estado de ánimo, pero sobre todo no es posible su diagnóstico, sino están presentes, además, el déficit de atención, la Impulsividad y la Hiperactividad.
Algo importante que añadir acerca de este trastorno -a la luz de las propuestas de Vigotski y Luria- particularmente en cuanto al papel del lenguaje en las funciones de autorregulación de la conducta en la que las dificultades de relación y comunicación entre los padres y el niño sería una variable importante,3 estos autores advierten la importancia y determinación del lenguaje sobre la conducta, de tal manera que una “desconexión” entre la actividad verbal y la actividad motora afecta la regulación del acto motor, de ser así, el déficit atencional jugaría un papel secundario frente a los problemas autorregulatorios. Estas conclusiones no sólo parten de los autores ya mencionados, sino que también se ven fortalecidas por las investigaciones de Fournier y Sokolov, incluso por las propuestas teóricas de Piaget en cuanto al lenguaje egocéntrico.
El dilema Etiológico.
El hecho de que con respecto a la Hiperactividad, los primeros modelos teóricos hicieran referencia a factores etiopatogénicos (alteraciones de Sistema Nervioso Central) y que los últimos omitieran las posibles causas del desorden es evidencia de las dificultades y confusión existentes para definir su etiología. Las propuestas explicativas de estos modelos son, de manera general, las siguientes:
a) Las Neurológicas.- La cuales adjudican como causa una lesión cerebral. Sin embargo los estudios realizados hasta ahora no permiten asegurar la veracidad de esta hipótesis, si bien queda pendiente investigar de manera más profunda, el papel de los neurotransmisores. Sin embargo, al respecto nada es concluyente hasta ahora.
b) Los factores genético-constitucionales.- Esta hipótesis ha sustentado sus estudios en los antecedentes que, de este problema, padecieron los padres; prevalencia de desajuste personal o social en la familia del niño hiperactivo y la no asociación de hiperactividad entre niños adoptados (con problemas de hiperactividad) y los padres adoptivos. No obstante que la condición hereditaria no está descartada, tampoco existen resultados concluyentes, sobre todo por la dificultad de separar las influencias genéticas de las ambientales.
c) Tóxico-ambientales.- Al respecto se ha considerado la ingestión de plomo, aditivos alimenticios y las radiaciones, no se ha logrado esclarecer su condición causal o etiológica, a lo más, se ha encontrado que por ejemplo, los aditivos, pueden incrementar los síntomas.
d) Factores pre y perinatales.- En este renglón también no existen resultados concluyentes, sin embargo se ha encontrado cierta relación entre la Hiperactividad y niños prematuros, de bajo peso o anoxia durante el parto, pero no como una condición etiológica o causal.
e) Factores psicosociales.- Se ha buscado investigar como elementos causales la educación parental coercitiva, mediante control excesivo, castigo y falta de recompensa. En las investigaciones realizadas hasta ahora, este factor ha sido descuidado y hacen falta estudios de mayor profundidad.
f) Hipótesis Psicológica-interaccionista. Como se puede ver, ninguna hipótesis es totalmente concluyente. Esto hace pensar a otros autores que la Hiperactividad no obedece a un solo factor causal y más bien podría obedecer a condiciones de estrés, tanto de carácter interno como externo, esto es, a condiciones hereditarias como también medio-ambientales.
Si tomamos en consideración que las hipótesis anteriormente descritas han demostrado mediante estudios empíricos -en mayor o menor medida- la existencia de factores que se encuentran relacionados con la Hiperactividad, ninguna de ellas ha sido concluyente como factor etiológico único, lo cual hace ver que la hipótesis psicológica-interaccionista (al considerar que la suma de una serie de factores son los que conducen a la Hiperactividad) es el enfoque que permite una evaluación global para el tratamiento del hoy conocido “Déficit Atencional e Hiperactividad” con el descuido evidente de los aportes de Luria, Vigotsky, Bandura, incluso Piaget, quienes proporcionan reflexiones teóricas novedosas respecto a sus antecesores enfatizando la posible relación con los fenómenos cognitivos y del lenguaje, que a su vez requieren propuestas metodológicas innovadoras para su estudio.
Estrategias de Intervención de los modelos convencionales.
Se sabe hoy en día que las técnicas conductuales tienen dentro de sus alcances la posibilidad de obtener resultados en corto tiempo sobre algunos problemas relacionados con la Hiperactividad, sin embargo, dentro de sus limitaciones nos encontramos con que los efectos a largo plazo no son sostenibles.4 Las técnicas Cognitivo-Conductuales, amparadas con las aportaciones de Luria y Vigotsky, quienes enfatizan el papel del lenguaje -como mecanismo mediador y regulador en la conducta del menor- buscan alternativas que superen las limitaciones de las técnicas meramente conductuales.
En este contexto estos últimos proponen dentro de sus estrategias de intervención el trabajo con padres en torno a los procesos de comunicación de éstos con hijos que presentan problemas de Hiperactividad buscando incidir no sólo hacia la Hiperactividad del menor, sino también en cuanto a las percepciones y actitudes del resto de la familia, particularmente de los padres quienes juegan un papel importante en la conformación de la personalidad de sus hijos. Así, refieren estos autores, que las expresiones verbales negativas de los padres van conformando en el menor Hiperactivo que no sólo refuerza las conductas “problemáticas” del niño, sino que también tienden a aumentar la frecuencia de éstas, esto es, el niño sin advertirlo actúa en consecuencia con la imagen verbalizada (y no verbalizada) que los padres tienen y expresan de él, quedando así, en un menor rango de importancia, aquellos aspectos positivos que el niño, así sea hiperactivo, seguramente posee. El trabajo terapéutico con Padres debe –dicen estos autores- buscar invertir esta situación.
En esta misma línea y partiendo de la consideración que si el niño normal en condiciones generales requiere de mensajes claros, directos y desprovistos de ambigüedad, esto se hace más necesario para el niño con problemas de Hiperactividad haciendo coincidir la información verbal con las señales no verbales que permita indicar seguridad en lo que se intenta comunicar.
Un tercer aspecto que consideran consiste en valorar el momento adecuado para trasmitir la información requerida, dado el comportamiento disruptivo del menor Hiperactivo, los “momentos adecuados”, son, propiamente más escasos.
Por otro lado, la desesperación, cansancio y pesimismo de los padres hace necesario, como función del terapeuta, hacerles sentir que son escuchados de tal manera que sea posible alimentar mejores expectativas de solución pero también de proveerlos de condiciones propicias de escucha hacia su propio hijo, y así, sean capaces de distinguir y reconocer su particularidad y el significado específico de sus conflictos, inquietudes y problemática expresadas por el niño Hiperactivo.
Finalmente dicen estos autores que el comportamiento del niño Hiperactivo introduce una serie de modificaciones en las costumbres y hábitos cotidianos de los padres, generando conflictos que deben ser solucionados mediante ayuda psicoterapéutica, evitando soluciones autoritarias y reforzando soluciones negociadas sin detrimento de la innegable autoridad de los padres.
Y EL PSICOANÁLISIS?
En psicoanálisis no se diagnostica el TDAH como tal, lo cual no quiere decir que no se atienda a niños que presentan estos comportamientos que otros catalogan como “síntomas” cuya presencia constituye una molestia que genera una demanda ante el analista. Como lo afirma Mariela Weskamp:5 “La infancia podría pensarse como un recorrido en términos de ganancia subjetiva. El inicio de la escolaridad, el tiempo de la lecto-escritura, requiere de un nuevo recorte de lo imaginario, lo cual implica otra vuelta más en el tiempo de la falta de objeto”, así, sostenerse en el espacio escolar implica reiterar operaciones de suspensión del goce, nuevas renuncias, pues, por parte del niño, de ser el Falo, a tenerlo o no.
La escuela viene a ser el escenario para hacer una lectura “de los tropiezos del tránsito edípico” donde estos niños no pueden jugar las nuevas reglas donde la maestra demanda, pide “la tarea” en nombre del Otro, y ellos no responden como se espera, como debieran responder. La escolaridad se constituye así, en malestar en la cultura.
La atención no puede deslindarse de su implicación afectiva, esto es, la carga libidinal que destina el sujeto al objeto en relación con el Otro, objetos que el Otro libidiniza y si el Otro no realiza las operaciones necesarias para libidinizar al niño y su mundo, a éste se le dificultará sostener su atención a esos objetos no libidinizados. Habría que ver si en estos niños diagnosticados, su déficit de atención es hacia lo escolar, o es en general a todo lo que les rodea (que suceda uno o lo otro, ahí estará merodeando el Otro), pues estos niños en situaciones de juego, ajeno al ambiente escolar, pueden llegar a sostener períodos prolongados de atención (si los juegos son de su interés) en el marco de una situación transferencial.
La hiperactividad según el DSM IV refiere a niños que solos no pueden parar, no pueden detener su impulso. Desde otro ángulo (el psicoanálisis) la pulsión al no poder ser hablada, ante la dificultad de poner en palabras lo que les pasa, la convierten en acto, acto desenfrenado. Cuando lo simbólico no organiza lo imaginario, el cuerpo no se anuda y aparece el descontrol, la autora antes citada nos dice “no hablan pero muestran en la escena, a veces muestran el objeto que son para el Otro….todo diagnóstico, en cierta medida, reduce al sujeto, pero al proponer acallar al niño impidiendo que un mínimo de subjetividad se exprese creo que involucra un punto ético que va más allá de las diferencias teóricas que el psicoanálisis pueda tener con otras disciplinas. En este sentido, considero el diagnóstico del TDAH, paradigma del intento de borramiento de la subjetividad y del malestar de nuestra cultura.”
Así y siempre, un TDAH puede estar rondando por mi casa….. puede, que esos otros, no estén equivocados en registrar mi comportamiento no esperado por aquellos entrenados para registrar comportamientos esperados,.. pero, podrán leer mi historia? Me ayudarán a darle significado y sentido? Me darán tiempo para esto, o, por el contrario procederán con un diagnóstico implacable, para callar también de manera implacable por no seguir de manera ciega el saludo a la bandera?, la obediencia al mandato institucional?, o por no cantar el himno nacional?, ignorando (y con angustia ignorándolo yo también) que nadie me enseñó a sentir amor por símbolos que me son ajenos, y más porque para mi primero había hambre y además incertidumbre de no saber a dónde va el barco donde está mi vida? En mi casa, en mi escuela…..y en todos esos lugares que Louis althusser señaló teóricamente antes y después de su locura?
NOTAS Y BIBLIOGRAFÍA
1 López Soler, C., Martínez Núñez, M., Déficit Atencional e Hiperactividad. (Psicopatología, Evaluación y Tratamiento.) Colección Cursos de Postgrado. Universidad Nacional de Educación a Distancia. Madrid. 1999.
2 No obstante que en la década de los setentas, este término ya comenzaba a ser sustituido por el de Síndrome Hipercinético, aquí en México, en 1975, aún se discutía la inclusión de la DCM, Una referencia al respecto es lo que manifestaba Daniel Nares Rodríguez, Director del Hospital Psiquiátrico Infantil de México “Juan N. Navarro”: “..el término DCM coexiste con alteraciones regulares o máximas, se refieren a un síndrome de etiología perinatal cuya fenomenología clínica abarca, sobre todo, tres áreas fundamentales, la de la conducta, del aprendizaje y del lenguaje…la conducta característica de este síndrome puede coexistir con graves alteraciones del tejido cerebral…El síndrome del cual se ocupa el presente trabajo es consecuencia de alteraciones al sistema nervioso central que pueden producirse durante el embarazo, el parto o en los primeros años de vida, y su pronóstico es regularmente favorable.” (Revista Médico Moderno, Vol. XIV No. 1/septiembre 1975).
3 Estas afirmaciones, por cierto, no dejan de tener un sabor lejano pero familiar respecto al papel que Freud adjudica en cuando a la introyección del mandato paterno y la prohibición para la estructuración del Super Yo, cosa que no sorprende, dado que muchos autores dentro de la línea cognitvo-conductual formulan hipótesis que de alguna manera, o no son reconocidas al psicoanálisis, o bien desconocen su autoría por haberles llegado la información de segunda mano y probablemente deformada.
Nota agregada en febrero de 2007: El 28 de noviembre de 2006, Néstor Braunstein en su Curso Extraordinario HAZ MEMORIA desarrollado en la Facultad de Filosofía y Letras de la UNAM afirma, a partir de una interesante investigación sobre Luria y Vigotsky algo que replantea y da luz a lo arriba mencionado: “..Reconocemos en Luria al científico, al curioso investigador a quien se le impuso renunciar al psicoanálisis, su vocación originaria, pero que nunca abjuró de su interés por construir una "psicología real" que atendiese a la unidad de la vida concreta de los hombres históricos que, como él mismo, debían seguir luchando en medio de las circunstancias más opresivas.
El entusiasmo por el psicoanálisis tuvo derivaciones inesperadas y perversas. Luria fue cautivado por el método psicoanalítico y por las posibilidades que entreveía en la aplicación que hizo Jung del mismo para descubrir complejos inconscientes por medio de determinadas “palabras estímulo…¿Cómo dejar un testimonio de los recuerdos de ese psicoanálisis del que se ha públicamente renegado para poder sobrevivir y al que se ha conservado como esperanza en lo más íntimo de la experiencia sufriente? ¿Podrá todavía Luria ganar su batalla? “ Esto explica ahora que en realidad Luria y Vigotsky se vieron obligados a enmascarar, en tanto la opresión del régimen soviético, sus inclinaciones hacia el psicoanálisis..."
4 Es ilustrativo, en México, el caso de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM, donde un grupo de investigadores en los años setentas entusiasmados en la aplicación de técnicas conductuales (en ambiente de laboratorio), se encontraron con resultados menos optimistas cuando intentaron trasladar su aplicación a ambientes fuera de laboratorio y con un mayor número de sujetos: las dificultades para el control de variables extrañas eran inmensamente mayores que en el laboratorio. Por otro lado, la reincidencia de problemas de conducta tratados mediante estas técnicas era muy alto, lo cual produjo condiciones notables de incertidumbre en dichos investigadores.
5 Weskamp, Mariela. El Psicoanálisis y los diagnósticos de nuestra época. Biblioteca y Centro de Documentación. Escuela Freudiana de Buenos Aires. (http://www.efba.org/ ) 2004, Buenos Aires, Argentina
www.efba.org/efbaonline/weskamp-09.htm
2 No obstante que en la década de los setentas, este término ya comenzaba a ser sustituido por el de Síndrome Hipercinético, aquí en México, en 1975, aún se discutía la inclusión de la DCM, Una referencia al respecto es lo que manifestaba Daniel Nares Rodríguez, Director del Hospital Psiquiátrico Infantil de México “Juan N. Navarro”: “..el término DCM coexiste con alteraciones regulares o máximas, se refieren a un síndrome de etiología perinatal cuya fenomenología clínica abarca, sobre todo, tres áreas fundamentales, la de la conducta, del aprendizaje y del lenguaje…la conducta característica de este síndrome puede coexistir con graves alteraciones del tejido cerebral…El síndrome del cual se ocupa el presente trabajo es consecuencia de alteraciones al sistema nervioso central que pueden producirse durante el embarazo, el parto o en los primeros años de vida, y su pronóstico es regularmente favorable.” (Revista Médico Moderno, Vol. XIV No. 1/septiembre 1975).
3 Estas afirmaciones, por cierto, no dejan de tener un sabor lejano pero familiar respecto al papel que Freud adjudica en cuando a la introyección del mandato paterno y la prohibición para la estructuración del Super Yo, cosa que no sorprende, dado que muchos autores dentro de la línea cognitvo-conductual formulan hipótesis que de alguna manera, o no son reconocidas al psicoanálisis, o bien desconocen su autoría por haberles llegado la información de segunda mano y probablemente deformada.
Nota agregada en febrero de 2007: El 28 de noviembre de 2006, Néstor Braunstein en su Curso Extraordinario HAZ MEMORIA desarrollado en la Facultad de Filosofía y Letras de la UNAM afirma, a partir de una interesante investigación sobre Luria y Vigotsky algo que replantea y da luz a lo arriba mencionado: “..Reconocemos en Luria al científico, al curioso investigador a quien se le impuso renunciar al psicoanálisis, su vocación originaria, pero que nunca abjuró de su interés por construir una "psicología real" que atendiese a la unidad de la vida concreta de los hombres históricos que, como él mismo, debían seguir luchando en medio de las circunstancias más opresivas.
El entusiasmo por el psicoanálisis tuvo derivaciones inesperadas y perversas. Luria fue cautivado por el método psicoanalítico y por las posibilidades que entreveía en la aplicación que hizo Jung del mismo para descubrir complejos inconscientes por medio de determinadas “palabras estímulo…¿Cómo dejar un testimonio de los recuerdos de ese psicoanálisis del que se ha públicamente renegado para poder sobrevivir y al que se ha conservado como esperanza en lo más íntimo de la experiencia sufriente? ¿Podrá todavía Luria ganar su batalla? “ Esto explica ahora que en realidad Luria y Vigotsky se vieron obligados a enmascarar, en tanto la opresión del régimen soviético, sus inclinaciones hacia el psicoanálisis..."
4 Es ilustrativo, en México, el caso de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM, donde un grupo de investigadores en los años setentas entusiasmados en la aplicación de técnicas conductuales (en ambiente de laboratorio), se encontraron con resultados menos optimistas cuando intentaron trasladar su aplicación a ambientes fuera de laboratorio y con un mayor número de sujetos: las dificultades para el control de variables extrañas eran inmensamente mayores que en el laboratorio. Por otro lado, la reincidencia de problemas de conducta tratados mediante estas técnicas era muy alto, lo cual produjo condiciones notables de incertidumbre en dichos investigadores.
5 Weskamp, Mariela. El Psicoanálisis y los diagnósticos de nuestra época. Biblioteca y Centro de Documentación. Escuela Freudiana de Buenos Aires. (http://www.efba.org/ ) 2004, Buenos Aires, Argentina
www.efba.org/efbaonline/weskamp-09.htm
